Es responsabilidad del dentista solicitar con la debida anticipación el surtido del Formato de Reclamaciones garantizando un inventario suficiente para la atención de asegurados.

Para tramitar el cobro de sus servicios o para solicitar una predeterminación, se debe llenar el formato con letra legible y sin tachaduras. Un formato sin firmas no tiene validez. Favor de considerar las siguientes recomendaciones para evitar retrasos en sus pagos o predeterminaciones.

1. Credencial: Si el paciente presenta una credencial embozada, favor de colocarla en la parte posterior de este campo y marcar con una crayola o lápiz los datos que tienen realce. En caso contrario, favor de anotar el número de credencial completo.
   
   
2. Datos del Asegurado Titular: Solicite al Asegurado el llenado completo de esta sección. El número de póliza, número de certificado y nombre del contratante son datos que aparecen en la credencial del Asegurado. El teléfono y correo electrónico son datos requeridos para poder contactar al asegurado en caso necesario.
   
   
3. Datos de Paciente: Solicite a su paciente el llenado completo de esta sección. Si el paciente es el mismo que el titular, puede escribir la palabra “Mismo” en lugar de escribir por segunda ocasión su nombre. En el campo de “Parentesco” indique la relación del paciente con el titular: Titular (si es el mismo), Cónyuge, Hijo (a), Otro. Para fines estadísticos, favor de indicar el sexo del paciente (M = Masculino, F = Femenino), su fecha de nacimiento y en caso de ser estudiante mayor a 18 años, anotar el nombre de la escuela.
   
   
4. Coordinación de Beneficios: Significa que el Asegurado cuenta con cobertura dental en más de un seguro. Cuando esto sucede las aseguradoras coordinan el pago de las reclamaciones bajo ciertos criterios. Para lo cual es importante completar la información solicitada (si no cuenta con otro seguro, esta sección se puede dejar en blanco)
   • Tipo de Seguro: Salud (por ejemplo, las que proporcionan los bancos a sus empleados, Salud Dental (la ofrecen principalmente aseguradoras especializadas en Salud Dental como DENTEGRA, Gastos Médicos o algún otro seguro
   • Nombre de la Aseguradora: Indique el nombre de la empresa que proporciona el seguro.
   • Número de póliza. Indique el número de póliza que tiene su paciente en la aseguradora.
   • Nombre del Contratante: Indique el nombre de la empresa o grupo que contrató el seguro. Normalmente es la empresa donde trabaja el titular de esa póliza.
   • Nombre del Titular (si es diferente al paciente). Se refiere al titular en la otra póliza. Si es diferente al paciente favor de escribir el nombre completo.
   • Parentesco. Indique el parentesco que tiene el paciente con el titular de la otra póliza.
     
     
   Nota: Si ya ha tramitado alguna reclamación del mismo paciente en la otra aseguradora favor de indicarlo en el reporte dental, especificando los tratamientos realizados, sus fechas de terminación y los montos cobrados.
   
   
5. Datos del Dentista: En esta sección no se puede dejar ningún campo en blanco. En caso de no conocer su “Clave de Dentista”, deberá llamar al Centro de Atención Telefónica (CAT). Favor de agregar su teléfono (donde se le pueda contactar) y/o su correo electrónico. Estos datos son muy importantes para mantener sus principales datos de contacto actualizados y así poder sostener una comunicación permanente y continua con usted.
   
   
6. Tipo de Trámite: Debe marcar alguna de las dos opciones presentadas:
   
   a) Reclamación: Cobro de honorarios.
   b) Predeterminación: Requerido por DENTEGRA para algunos tratamientos.
   
   
7. Número de Predeterminación: Si solicitó una predeterminación, DENTEGRA le proporcionará un Aviso de Predeterminación el cual contendrá un número, mismo que será anotado en este campo.
   
   
8. Accidente: Indicar si el tratamiento realizado fue a causa de un accidente.
   
   
9. Accidente de Auto: Si el tratamiento es realizado a causa de un accidente favor de indicar si es de auto.
   
   
10. Fecha de primera consulta de esta serie de procedimientos: Favor de indicar la fecha de inicio de la serie de procedimientos que esta incluyendo en la reclamación.
    
    
11. Número de Elegibilidad: Es importante anotar el número que le proporcionó el Centro de Atención Telefónica (CAT). En caso de dejar este campo en blanco o anotar un número no válido, DENTEGRA no se hace responsable por el pago de estos servicios.
    
    
12. Anexó Radiografías: Indique si está anexando radiografías. En las Guías Generales de CPD’S que se anexan a este Manual, podrá verificar la lista de procedimientos donde se requiere el envió de radiografías.
    
    
13. Si incluye algún tratamiento de prótesis: Favor de indicar si es inicial o reemplazo. Si se trata de un reemplazo, es importante que en el reporte dental indique las causas del reemplazo y la fecha de colocación previa.
    
    
14. Odontograma o Diagrama Dental: Parte del expediente clínico donde se registra (de forma gráfica) el diagnóstico y evolución de los tratamientos dentales que a su vez sirve para proteger los intereses legales de los asegurados y delimitar las responsabilidades de los profesionales de la salud y de los establecimientos prestadores de servicios odontológicos
    • El odontograma se debe desarrollar individualmente para cada Asegurado a partir de la primera cita odontológica.
    • Posteriormente se debe desarrollar un odontograma que registre la evolución de los tratamientos dentales.
    • Los hallazgos radiográficos deben ser consignados en el odontograma.
      
      
      
15. Observaciones: En este campo podrá agregar cualquier comentario que considere necesario para aclarar o justificar un tratamiento o diagnóstico.
    
    
16. CPD. Son códigos de procedimientos dentales. Es importante aclarar que en la Guía de CPD`S encontrará todos los procedimientos dentales que maneja DENTEGRA, pero cada plan tiene diferentes coberturas, razón por la cual es indispensable revisar el Plan del Asegurado antes de iniciar algún tratamiento.
    
    
17. Número de diente. Este campo se debe llenar para los tratamientos que así lo requieran. La numeración es del 1 al 32 en dientes permanentes y de la A a la T en dientes temporales.
    
    
18. Superficie Para algunos CPD`S es requerido especificar la superficie con la siguiente nomenclatura
    

    O: Oclusal
    V: Vestibular
    M: Mesial
    D: Distal
    L: Lingual
    P: Palatino
    

19. Descripción del Procedimiento Es la descripción de cada CPD, por ejemplo, para el CPD D0120 la descripción es: Evaluación Oral Periódica.
    
    
20. Fecha de Procedimiento: Es la fecha de terminación del tratamiento. Si este campo se deja en blanco o se llena con comillas se considera como tratamiento no realizado. El anotar como fecha de servicio el día de inicio de tratamiento o alguna fecha intermedia puede ser interpretado como un intento de fraude.
    
    
21. Importe Reclamado. Para obtener esta cantidad debe restar al honorario máximo el monto del copago. Nota: El copago se lo debe cobrar directamente al Asegurado. Para cada CPD se debe agregar el importe reclamado y hasta abajo indicar el Monto Total Reclamado.
    
    
22. Firma del Paciente: Para cada servicio terminado, el paciente debe rubricar el campo correspondiente.
    
    
23. Firmas para Predeterminación: Si usted utiliza el formato para solicitar una predeterminación debe firmar este campo.
    
    
24. Firmas para tramite de Reclamación o Solicitud de Pago: Si utiliza el formato par solicitar el pago de sus servicios debe firmar el campo “Tratamiento Terminado – Solicitud de Pago”
    
    
25. Firma del Paciente o Titular: En todos los casos el paciente debe firmar de conformidad el formato. Si el paciente es menor de edad, debe firmar el titular.
    
    
26. Original DENTEGRA: El formato con la leyenda en la parte inferior derecha “Original DENTEGRA” es el que se debe enviar para tramitar el cobro de sus honorarios o la solicitud de predeterminación. La copia con la leyenda “Copia Dentista” la debe conservar para cualquier aclaración posterior.

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