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Glosario de términos de seguros

Asegurado

Persona física considerada para los efectos de la Póliza de Seguro, indistintamente, como Asegurado Titular o Dependiente Económico.

 

Asegurado Elegible

Es el Asegurado que reúne los requisitos previstos en la Póliza de Seguro para recibir los servicios dentales.

Asegurado Titular

Persona física residente en territorio de la República Mexicana, que ha sido designado como tal en la Carátula de la Póliza de Seguro, y que, cuando así se establezca en la Póliza de Seguro, le corresponde la obligación de erogar el Copago, Deducible o cualquier otro gasto, a fin de poder recibir la atención dental o de visión de sus Dependientes Económicos y de su propia persona.

Beneficios Cubiertos

Tratamientos o Procedimientos cubiertos por el plan dental contratado y especificado en la Póliza de Seguro.

Carátula de la Póliza

Documento que contiene la información y datos correspondientes a: (i) el Asegurado o los Asegurados, (ii) la Prima, (iii) el Copago, (iv) la vigencia de la cobertura, (v) los límites de la cobertura, y (vi) cualquier otra información referente a los términos bajo los cuales debe operar la Póliza de Seguro.

Códigos de Procedimientos Dentales (CPD)

Códigos de terminología relativa a los procedimientos dentales.

Colectividad Asegurada

Cualquier conjunto de personas que pertenezcan a una misma empresa o que mantengan un vínculo o interés común que sea lícito, previo e independiente a la celebración de la Póliza de Seguro.

Contratante

Es la persona física o moral representante de los Asegurados para efectos de la Póliza de Seguro y los Endosos, que celebra con Dentegra el Contrato de Seguro por cuenta propia o por cuenta de los Asegurados, y que es directamente responsable ante Dentegra por el pago de la Prima.

Copago o Coaseguro

Cantidad fija que el Asegurado debe pagar al dentista, calculada como un porcentaje de los Honorarios Máximos por cada Procedimiento cubierto. Dicho porcentaje se indica en la Carátula de la Póliza y en el Certificado Individual.

Deducible

Es la cantidad que el Asegurado deberá pagar por concepto de gastos, siempre que éste o sus Dependientes Económicos reciban alguno de los servicios considerados como  Beneficios Cubiertos bajo Contrato de Seguro.

Dentista de la Red Dentegra

Dentista que ha celebrado un contrato de prestación de servicios profesionales con Dentegra, y que se encuentra autorizado para llevar a cabo los Tratamientos al Asegurado.

Elegibilidad

Es el derecho que adquiere el Asegurado al reunir todos los requisitos necesarios para recibir los beneficios cubiertos en el Contrato de Seguro.

Endoso

Documento que modifica la Póliza de Seguro.

Evaluación Oral o Consulta

Comunicación privada y personal entre el Asegurado y el dentista para que éste diagnostique el estado de salud del primero, con base en los síntomas y signos que aquél presente, así como para prescribir el Tratamiento, realizar los Procedimientos necesarios, y en su caso, darle seguimiento a éstos.

Fecha de vigencia

Es el periodo bajo el cual Dentegra cubrirá los Beneficios Dentales contratados en la Póliza de Seguro y puede ser distinta para cada asegurado.

Formato de Reclamaciones

Un formato estándar que proporciona una declaración detallada enviada por un dentista que solicita el pago de tratamientos o procedimientos  por los beneficios dentales cubiertos. Los dentistas  de la red  Dentegra siempre presentan formatos de reclamación  de los asegurados que atienden y aceptan el pago directamente de Dentegra de modo que los pacientes no tienen que pagar primero y esperar un reembolso; solamente pagan los deducibles y copagos correspondientes según su plan dental. Los formatos de reclamaciones son también utilizados para solicitar un presupuesto antes del tratamiento (predeterminación de costos).

Gastos Cubiertos

Gastos y costos que de manera directa o mediante reembolso Dentegra cubrirá en favor del Asegurado por los Tratamientos o Procedimientos cubiertos en el Plan contratado.

Honorario Máximo

Es la cantidad máxima que Dentegra pagará al dentista por concepto de honorarios, por cada Procedimiento o Tratamiento realizado por éste a los Asegurados Elegibles, de acuerdo al plan contratado.

Límite Anual

Es la cantidad máxima que Dentegra pagará por concepto de Beneficios Cubiertos en cada año de vigencia de la Póliza de Seguro a cada uno de los Asegurados, de conformidad con el Plan contratado.

Monto reclamado

El monto por procedimiento o tratamiento que un dentista o asegurado solicita a Dentegra le sea reembolsado.

Pago Directo

Sistema de pago mediante el cual Dentegra liquida directamente al dentista los gastos generados por el Asegurado, como consecuencia de un Tratamiento o Procedimiento cubierto por la Póliza de Seguro.

Plan de Tratamiento

Serie de Tratamientos diagnosticados por el dentista para prevenir o restaurar la salud bucodental del Asegurado.

Plan Dental o de Visión

Es el conjunto de Beneficios Cubiertos, incluidos en un seguro dental.

Planes Contributorios

Son los planes en los que la contribución del Contratante al pago de la Prima del Asegurado es menor al 100% (cien por ciento) de la Prima.

Planes de Prestación

Son los planes en los que la contribución del Contratante al pago de la Prima del Asegurado es igual al 100% (cien por ciento) de la Prima.

Planes Voluntarios

Son los planes en los que la contribución del Asegurado Titular al pago de la Prima de los Asegurados es igual al 100% (cien por ciento) de la Prima.

Póliza de Seguro

Documento que contiene los términos y condiciones del Contrato de Seguro celebrado entre el Contratante o Asegurado y Dentegra.

Predeterminación de costos (Autorización previa)

Procedimiento mediante el cual un Asegurado ya sea por sí mismo o a través de su dentista puede solicitar un presupuesto detallado de los costos de un Plan de Tratamiento indicado por el dentista, antes de que se lleve a cabo el Tratamiento.

Prima

Precio del seguro dental a pagar por el Contratante.

Red Abierta

Modalidad del Contrato de Seguro en el que el Asegurado tiene la opción de acudir con el dentista de su preferencia, sin importar si es un Dentista de la Red Dentegra o no; en el entendido, sin embargo de que, si el Asegurado acude con un dentista no afiliado a la Red Dentegra, el pago que se efectúe por la reclamación, se hará a través del sistema de Reembolso.

Red Cerrada

Modalidad del Contrato de Seguro en el que el Asegurado únicamente deberá acudir con los Dentistas de la Red Dentegra.

Reembolso

Sistema de pago conforme al cual, Dentegra reembolsa al Asegurado Titular, los Gastos Cubiertos pagados para cubrir un Tratamiento previsto por la Póliza de Seguro en caso de que el Asegurado acuda a un dentista fuera de la Red Dentegra.

Seguro

El contrato de seguro es el medio por el cual el asegurador se obliga, mediante el cobro de una prima, a resarcir un daño o a pagar una suma de dinero al verificarse la eventualidad prevista en el contrato.

Tratamiento o Procedimiento

Conjunto de medios que se utilizan para la prevención, curación y alivio de enfermedades y/o lesiones bucales del Asegurado ocasionadas por un accidente o enfermedad.

Urgencia o Emergencia

Aquella situación extraordinaria que implique una dolencia física que requiera de manera imperiosa la atención inmediata del dentista para prevenir un daño físico o paliar una dolencia.