Descargar e imprimir formato de Reembolso

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Descargar el Formato (*)

Si usted cuenta con un plan DENTEGRA con acceso a Red Abierta y usted va a visitar a un dentista ajeno a la red de Dentegra, revise el instructivo de llenado del formato de Reembolso (*) y el proceso a seguir para el trámite de un Reembolso

Recuerde llevar el formato a su cita ya que será necesario que el dentista le ayude a llenar algunos campos. Es importante que conserve una copia para aclaraciones posteriores.

Antes de descargar el formato de Reembolso, deténgase a leer lo siguiente:

Cada uno de nuestros planes le ofrece la posibilidad de elegir entre una Red Cerrada de dentistas y una Red Abierta. En los planes de Red Cerrada usted sólo podrá acudir con dentistas de la red DENTEGRA y en los planes de Red Abierta usted podrá acudir tanto con dentistas de la red DENTEGRA como con dentistas fuera de la red. Es muy importante que usted se asegure antes de acudir a un dentista fuera de la red si su plan cuenta con la opción de Red Abierta, de lo contrario no le será reembolsado el gasto que realice fuera de la red.

No es necesario llenar un formato de Reembolso si visita a un dentista de la Red DENTEGRA, ya que en este caso usted sólo debe pagar al dentista de Red el copago que corresponda de acuerdo a su plan contratado y el personal del consultorio se encarga de realizar el trámite de pago directo, de esta forma DENTEGRA paga al dentista sus honorarios y usted no tiene que preocuparse por procesos adicionales. El acudir con un dentista de la Red le genera ahorros ya que además de los descuentos que nos otorgan los dentistas el porcentaje de copago es menor.

Instructivo de llenado del formato de Reembolso

ANEXO I INSTRUCTIVO PARA EL LLENADO DE LA SOLICITUD DE REEMBOLSO

No es necesario llenar un formato de Reembolso si visita a un dentista de la Red DENTEGRA, ya que en este caso usted sólo debe pagar al dentista de Red el copago que corresponda de acuerdo a su plan contratado y el personal del consultorio se encarga de realizar el trámite de pago directo, de esta forma DENTEGRA paga el dentista sus honorarios y usted no tiene que preocuparse por procesos adicionales. Además, el acudir con un dentista de la Red le genera ahorros ya que además de los descuentos que nos otorgan los dentistas el porcentaje de copago es menor.

Favor de llenar el formato con letra legible y sin tachaduras. Un formato sin firmas no tiene validez.

(1) Credencial: Favor de anotar su número de credencial de DENTEGRA en la parte superior derecha del formato. Si su credencial tiene realzados sus datos, puede colocarla en la parte posterior del formato y marcarlos con una crayola o lápiz.

(2) Datos del Asegurado Titular: Favor de no dejar en blanco ninguno de los campos marcados en esta sección. Puede encontrar el número de Póliza de Seguro y el Certificado Individual en su credencial y si tiene alguna duda puede llamar al Centro de Atención Telefónica. El número de teléfono y el correo electrónico son para poder contactarlo de manera oportuna en caso de requerir alguna aclaración respecto a su trámite.

(3) Datos de Paciente: Si el paciente es el mismo que el titular, puede escribir la palabra “Mismo” en lugar de escribir por segunda ocasión su nombre. Favor de marcar el parentesco que corresponda: Titular, Cónyuge, Hijo (a), Otro. Para fines estadísticos, favor de indicar el sexo del paciente (M = Masculino, F = Femenino), su fecha de nacimiento y en caso de ser estudiante mayor a 18 años, anotar el nombre de la escuela o institución educativa.

(4) Coordinación de Beneficios: Significa que el paciente cuenta con cobertura de más de un seguro dental. Cuando esto sucede, las aseguradoras coordinan el pago de las reclamaciones bajo ciertos criterios. Es importante completar la información solicitada (si no cuenta con otro seguro, esta sección deberá dejarse en blanco):

• Tipo de Seguro: Salud (por ejemplo, las que proporcionan los bancos a sus empleados), Salud Dental (la ofrecen principalmente aseguradoras especializadas en Salud Dental como DENTEGRA), Gastos Médicos Mayores o algún otro seguro.
• Nombre de la aseguradora: Indique el nombre de la empresa que proporciona el otro seguro.
• Número de Póliza de Seguro: Indique el número de Póliza de Seguro que tiene con otra aseguradora.
• Nombre del Contratante: Indique el nombre de la persona, empresa, o grupo que contrató el seguro. Normalmente es la empresa donde trabaja el titular de la póliza de seguro.
• Nombre del Titular (si es diferente al paciente): Se refiere al titular en la otra póliza de seguro que haya sido contratada. Si es diferente al paciente favor de escribir el nombre completo.
• Parentesco: Indique el parentesco que tiene el paciente con el titular de la otra póliza de seguro que haya sido contratada.

Nota: Si ya ha tramitado alguna reclamación con otra aseguradora, favor de indicarlo en el reporte dental, especificando los Tratamientos realizados, sus fechas de terminación y los montos cobrados. En caso de que no cuente con otro seguro dental, favor de dejar esta sección en blanco.

(5) Datos del Dentista: Favor de anotar el nombre completo del dentista, su cédula profesional, su teléfono y/o correo electrónico.

(6) Odontograma o Diagrama Dental: Parte del expediente clínico donde se registra (de forma gráfica) el diagnóstico y evolución de los Tratamientos dentales que a su vez sirve para proteger los intereses legales de los usuarios y delimitar las responsabilidades de los profesionales de la salud y de los establecimientos prestadores de servicios dentales. Debe ser llenado por su dentista.

• El odontograma se debe desarrollar individualmente para cada paciente a partir de la primera cita con el dentista.
• Posteriormente se debe desarrollar un odontograma que registre la evolución de los Tratamientos dentales.
• Los hallazgos radiográficos deben ser consignados en el odontograma.

(7) Tipo de Trámite: En este campo debe marcar si su trámite es una “Solicitud de Reembolso” o una “Predeterminación de costos”.

(8) Número de Predeterminación de Costos: Si solicitó una Predeterminación de Costos, DENTEGRA le proporcionará un número el cual debe ser anotado en este campo cuando tramite el Reembolso.

(9) Accidente: Indicar si el Tratamiento fue realizado a causa de un accidente.

(10) Accidente de Auto: Indicar si el Tratamiento fue realizado a causa de un accidente de auto.

(11) Fecha de primera consulta de esta serie de procedimientos: Favor de indicar la fecha de inicio de la serie de procedimientos que esta incluyendo en la reclamación.

(12) Sólo para tratamientos de prótesis: Favor de indicar si es inicial o reemplazo. Si se trata de un reemplazo, es importante que en el campo de observaciones (16) indique las causas del reemplazo y la fecha de colocación previa.

(13) Pago por Transferencia Electrónica de Fondos: Por su propia seguridad es muy importante llenar de forma clara y legible los siguientes campos. Estos deben de coincidir con el Estado de Cuenta que anexe, de lo contrario el pago por TEF no procederá.

a) Nombre de la Institución Bancaria
b) Número de Cuenta
c) Sucursal
d) Plaza
e) CLABE: Aparece en el estado de cuenta impreso o proporcionado por cualquier sucursal de su banco, consta de 18 dígitos y se utiliza para transferencias interbancarias.

(14) “Documentos anexos”: Favor de indicar los documentos que esté anexando a su Solicitud de Reembolso como pueden ser: Radiografías, Reportes, facturas o recibos de honorarios o cualquier otro.

(15) CPD. Es una terminología para procedimientos dentales que clasifica cada tratamiento por medio de un código: Si su dentista no utiliza este codificador puede dejar en blanco este campo, siempre y cuando describa claramente el Tratamiento o Procedimiento realizado en el campo “Descripción del Procedimiento (18)”

(16) Número de diente: En el odontograma se puede observar la numeración de los dientes que va del 1 al 32 para dientes permanentes y de la A a la T para dientes temporales. En este campo el dentista debe anotar el número de diente tratado cuando así aplique. Para algunos Tratamientos o Procedimientos como por ejemplo consulta o profilaxis no se requiere indicar el número de diente.

(17) Superficie: Para algunos Tratamientos (CPD) es requerido especificar la (s) superficie (s) tratada de acuerdo a la siguiente lista:

 

M= Mesial
D= Distal
O= Oclusal
V= Vestibular
L= Lingual
P= Palatina
C= Cervical

Este campo también lo debe llenar su dentista.

(18) Descripción del Procedimiento: Es la descripción de cada CPD, por ejemplo, para el CPD D0120 la descripción es: Evaluación Oral Periódica. Este campo es muy importante que se especifique claramente ya que con base al Tratamiento o Procedimiento realizado es como se determina el monto que pagará DENTEGRA.

(19) Fecha de Procedimiento: Es la fecha de terminación del Procedimiento. Si este campo se deja en blanco o se llena con comillas se considera como Procedimiento no realizado. El anotar como fecha de Procedimiento el día de inicio de Procedimiento o alguna fecha intermedia puede ser interpretado como un intento de fraude. Este campo se deja en blanco cuando está solicitando una Predeterminación de Costos.

(20) Importe Reclamado: Este campo lo debe de llenar el Asegurado por cada Tratamiento realizado y se calcula de la siguiente manera:

Honorario Máximo – Copago = Importe Reclamado.

Ejemplo:
Honorario Máximo para Amalgama $280
Copago: 30%
Importe Copago = $84

Honorario Máximo: $280.00
Copago: $84.00
Importe Reclamado: $196.00

En caso de dudas puede llamar al Centro de Atención Telefónica o dejar este campo en blanco.

Nota: Si el Honorario Máximo es menor al monto indicado del recibo de honorarios o factura del dentista, DENTEGRA le devolverá el comprobante fiscal con un sello, en donde se indique la cantidad reembolsada al Asegurado para que en caso de que así lo disponga la legislación fiscal vigente, la cantidad no reembolsada sea deducible de impuestos.

(21) Solicitud de Reembolso (Firma del Asegurado): Si su trámite es una Solicitud de Reembolso debe firmar en este campo. Si el paciente es mayor de edad puede firmar, en caso contrario debe hacerlo el titular o un adulto.

(22) Solicitud de Predeterminación: Si su trámite es una Predeterminación de Costos, favor de firmar en este campo.

(23) Firma del Dentista: La firma del dentista es requerida cuando se trate de una Solicitud de Reembolso. Un formato sin firma no tiene validez.

(24) Original DENTEGRA: El formato original es el que se manda a DENTEGRA y el Asegurado debe conservar la copia para cualquier aclaración posterior.

En caso de que requiera hacer alguna aclaración sobre su trámite le sugerimos agregar una carta aclaratoria para evitar que su Reembolso pueda ser rechazado.

Descargar el Formato (*)